Yurt dışında evlilik içi dünyaya gelen çocuğumun nüfusa tescili için gereğini arzederim.

ÇOCUĞUN:	
Cinsiyeti		
Doğduğu şehir ve eyalet	 	
		
Doğduğu tarih		
Konulan ad		
Dini		
BAŞVURUDA BULUNAN ANNE VEYA BABANIN:  	
Yakınlığı		
Adı		
Soyadı		
Adresi		
Yukarıdaki adrese taşınma tarihi	…./…./….      Gün / Ay / Yıl	
E-Posta Adresi		
Yurtdışı Ev telefonu		
Yurtdışı İş telefonu		
Cep telefonu		
Günün tarihi
İmza